餐饮服务许可证号

法定代表人
（负责人或业主）

检查事由

检查时间

检查情况（包括现场状况、存在问题等）：

处理建议：

法定代表人（负责人或业主）签名：

                                                       年   月   日

飞行检查组成员签名：

                                                       年   月   日